豆漢堂 FAX  (注文・受付書)
注文日:平成   年   月   日 注文番号:   受付日:平成   年   月   日
お届け希望日:平成   年    月    日時間帯         | 連絡方法 :□お電話 □FAX □e-mail
☆FAXによる注文をご希望のお客様は、このページを印刷して必要事項をご記入のうえ、下記FAXあてにお送りください。
   FAX番号:092-871-6082
                
【ご注文商品】      ご購入商品の数量欄にご購入数お書きください。(税込み)
No 商品名 単 価 数 量 金額
 薩摩 刀豆パワー 茶  6,825円    円
 刀豆パワ− 粒 6,825円     円
 刀豆純パウダ-  8,925円     円
 薩摩なた豆歯磨 125g  1,995円     円
 薩摩なた豆歯磨 55g 1,000円     円
6  薩摩なた豆元気茶   3,570円    円
           円
          円
 ※代引き(650円) ※ 銀行・郵便振込前払い(450円)入金確認後の発送になります。 ※1万円以上購入は、送料無料 
合計商品金額 合計個数
       送 料
合計請求金額  円
【お客様情報】
ご住所
ご氏名  
電話番号  
FAX番号  
メールアドレス  
【お届け先】 ※お届け先がご注文者と異なる際にご記入ください。
ご住所
ご氏名  
電話番号  
【お支払方法】 ※いずれかに印をつけてください。 (郵便・銀行振込は。振込先は後ほどお客様へ弊店よりご連絡いたします)
(1)代引き                 (     ) (2)銀行振込(前払後配送)     (     )
(3)郵便振込(前払後配送)     (     ) 振込み先等は、確認書連絡にてお送りいたします。