豆漢堂　ＦＡＸ　　（注文・受付書）
注文日：平成　　　年　　　月　　　日 注文番号：　　 受付日：平成　　　年　　　月　　　日
お届け希望日：平成　　　年　　　　月　　　　日時間帯 　　　　　　　　| 連絡方法　：□お電話　□ＦＡＸ　□e-mail
☆FAXによる注文をご希望のお客様は、このページを印刷して必要事項をご記入のうえ、下記ＦＡＸあてにお送りください。
　　 FAX番号：092-871-6082
　　　　　　　　　　　　　　　　
【ご注文商品】 　　　　　ご購入商品の数量欄にご購入数お書きください。(税込み)
Ｎｏ 商品名 単　価 数　量 金額
１ 　薩摩　刀豆パワー　茶 　６，８２５円 　 　円
２ 　刀豆パワ− 粒 ６，８２５円 　 　　円
３ 　刀豆純パウダ- 　８，９２５円 　 　　円
４ 　薩摩なた豆歯磨 125g 　１，９９５円 　 　　円
５ 　薩摩なた豆歯磨 55g １，０００円 　 　　円
6 　薩摩なた豆元気茶 　　３，５７０円 　 　円
　 　 　 　　 　　円
　 　 　 　 　　円
　※代引き（650円）　※　銀行・郵便振込前払い（450円）入金確認後の発送になります。　※１万円以上購入は、送料無料　
合計商品金額 円 合計個数 個
　　　　　 　送　料 円
合計請求金額 　円
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【お届け先】　※お届け先がご注文者と異なる際にご記入ください。
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【お支払方法】　※いずれかに印をつけてください。　（郵便・銀行振込は。振込先は後ほどお客様へ弊店よりご連絡いたします）
（１）代引き　　　　　　　　　　　　　　 　　（　　　　　） （２）銀行振込（前払後配送）　　　　　（　　　　　）
（３）郵便振込（前払後配送）　　　　　（　　　　　） ※振込み先等は、確認書連絡にてお送りいたします。